<별첨1>

제1회 기업인의 날 포상 신청서

확인 사항

- [상공인] 경기지방 중소벤처기업청·대한상공회의소 -

구분	준비서류 상세	확인
1	별첨 서류(공적조서, 이력서, 동의서 포함) ※ 한글작성 파일로 반드시 이메일 주소로 전송 (서명은 그림으로 삽입 또는 사진으로 제출)
2	사업자등록증
3	산업재해율확인서(조회기간 : 2022년01~2024년12월) ※ 최근3년치, 한국산업안전보건공단 (사업장 산업재해율 조회 결과) ※ 대상기업 산재율이 업종평균이상이면 기관에 따라 제외 될 수도 있음
4	국세·지방세 납세증명서 (기업명, 대표자명) 각 1부 (4부) - 정부24 ※ 납세증명서(기업명), 납세증명서(대표자명) ※ 지방세 납세증명서(기업명), 지방세 납세증명서(대표자명)
5	직전년도 표준재무제표증명서(국세청 등) 1부
6	건강보험료산출내역(‘23.12월분, ‘24.12월분) 각 1부. (2부) ※ 고지인원 0명 명시 된 내역서 (사업장건강 고지산출 내역조회 후 캡쳐 가능)
7	공적과 관련된 별도의 증빙(교육이수증, 자격증, 표창장 등) 자료 ※ 해당사항이 있을 경우
신청 전 위 서류(1번~7번)를 확인 후 제출하여 주시길 바랍니다. ※ (1번) 별첨서류 한글 파일로 제출 (서명은 그림으로 삽입 또는 사진으로 제출) ※ (2번~7번) 서식 등 증빙서류는 순번에 맞게 PDF 하나의 파일로 제출 ※ 제출처 : sky7942@korcham.net ※ 문의처 : 화성상공회의소 회원지원팀 최지애 (031-350-7928)

<별첨1>

제1회 기업인의 날 포상 신청서

- [상공인] 경기지방 중소벤처기업청·대한상공회의소 -

지원분야	상공인	■ 경기지방 중소벤처기업청장·대한상공회의소 회장											지원분야 택1
		□ 고용노동부 경기지청장
		□ 일자리 창출 □ 남녀 고용평등
지원업종		□ 자동차 제조 □ 반도체 제조 □ 전기/전자 제조 □ 그 외 분류 ( )										※ 사진 첨부
기업체명
성명					직위
주민등록번호					성별
기 업 체 주 소 (도로명주소)
사업자등록번호					업태					업종
법인등록번호						주 생 산 품
창 립 일 자		0000년 00월 00일				‘24년도 매출액
(사업운영년수)		00년
종 업 원 수 (신청일 현재)				고용인원 증가율		[(‘24.12. 상시근로자수 – ’23.12 상시근로자수) / ‘23.12. 상시근로자수] * 100 = ( )%
붙임의 서류들은 사실과 틀림없습니다. 2025. . . (인) 화성상공회의소 회장 귀하
담당자		성 명					연락처(전화번호)
		부서명					연락처(이동전화번호)
		직 위					E-Mail

□ (서식) 공적조서

공적조서

성 명			성명(한자, 영문)
주 민 번 호			군 번(군인의 경우)
			국 적(외국인의 경우)
주 소
직 업	기업인
소 속
직 위	대표이사		직 급(계 급)	대표이사
추 천 제 한 사 항
	종 류		내역
형 벌	해당없음
산업재해	해당없음
불공정행위	해당없음
사회적물의	해당없음
공 적 사 항
추천훈격			추천순위
공적분야			재직/수공기간	00년 00월
공적요지(70자이내)
조 사 자 (작성제외)
성 명		(인)	직 위
소 속	화성상공회의소		직 급(계 급)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
년 월 일
추 천 관	직 위		성 명	관인

경   력   사   항

시  작  일

종  료  일

이력사항

과거포상(훈장, 포장, 표창별로 기록)

수여일자

포  상  종  류

공   적   내   용(각 500자 이상 작성)

<경영이념 및 경영혁신>

[경영 철학]

-

[대내외 기여 활동]

-

[최근 3년 재무 현황]

-

<최근 3년 재무 현황 >

(단위: 백만 원)

구분	매출액	영업이익	당기순이익	매출 성장률
2024년
2023년
2022년

[설비투자 및 생산성 증대 활동]

-

[수익성 강화를 위한 사업모델 개발]

-

[특허, 국제 인증, 기술개발, 기술도입 등]

-

-

공   적   내   용

<노사화합 및 사회적책임>

[일하는 방식 개선]

-

[복리후생 제도 개선]

-

[현재 시행되고 있는 복리후생]

-

중식제공, 중식비지원	기숙사, 주택임차료 지원	통근버스, 차량유지비 지원	보육시설, 보육비 지원	교육비, 동호회 등 활동 지원

[사회적 책임활동]

-

<일자리창출>

[일자리 창출 활동]

-

[최근 3년간 상시 근로자 추이]

-

<환경경영>

[매출액 대비 환경시설에 대한 투자]

-

[환경개선을 위한 실천사례]

-

[환경기술개발 성과여부 및 환경인증 취득 사항]

-

<신산업분야 및 신시장개척>

[신산업 분야 투자실적 및 성과]

-

[신상품 개발 등을 통한 수출(매출)증대]

-

[국내외 신시장 개척 및 성과]

-

□ (서식) 이력서

(사진)		이 력 서
		성명	한 글			생 년 월 일
			한 자			사업자등록번호 (기업대표인 경우)
		주 소
학력	기 간			학 교 명 (고교 이상)					전공(학위)
경력	기 간			근 무 처 (부 서)			직위(급)		업 무 내 용
상훈	년 월 일			상훈 사항					시 행 처
형벌	년 월 일			종 류					비 고
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2025년 월 일 성 명 : (인)

□ (서식) 동의서

표창에 대한 동의서

□ 표창 후보자

성 명
업 체 명		직 위
회사연락처		휴대폰번호

<개인정보 제공 동의>

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 동의를 거부할 경우에는 표창 추천이 제한될 수 있습니다.

1. (개인정보의 수집·이용 목적) 표창 후보자에 대한 조회 등 추천 제한 사유 해당여부 확인, 표창 후보자 공개검증 및 공적심사, 표창 결정·취소 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급

2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력

3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창 수여 후 본 사업 관리를 위해 준영구 또는 10년 간 처리 및 보유

<  ■ 개인정보 제공에 동의합니다.  /   □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다.  >

위 본인은 표창관련 민원이 야기되거나 표창업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 또한 심사 결과에 따라 각 기관으로 본 서류를 제출함에 동의 합니다.

2025 .    .

성명 :                 (서명)